Dr. Norberto I. J. Pisoni
Hoy les propongo compartir cierta revisión de nuestra práctica que ha surgido tomando en cuenta el punto de vista de la clínica contemporánea, el tema que voy abordar, forma parte de una de las problemáticas que enfrentamos en la clínica actual.
O para decirlo de otra manera, lo que les invito a compartir hoy, sirve para plantear y buscar entender, ciertas cuestiones que en el transcurso de las últimas décadas nos plantea el quehacer psicoterapéutico.
“Lo que has heredado de tus padres, adquiérelo para poseerlo”. Nuestra herencia es el espíritu científico en el campo de la palabra. Freud citando a Goethe
Hay una historia, una herencia; si hemos tomado como modelo las Neurosis, es gracias a ese origen del Psicoanálisis que comienza con “Psicoterapia de la Histeria” y que nos remonta a fines del siglo XIX.
Allí Freud pone a jugar desde el comienzo, a mi entender otra máxima que inscribe a fuego; Clínica y Teoría quedan soldadas en la praxis; con la particularidad que la clínica es siempre soberana, esto es; si la clínica no coincide con la teoría; pues entonces hay que revisar la teoría!
De esta manera se fue gestando a lo largo del siglo pasado, hasta nuestros días la Eficacia Analítica y Psicoterapéutica. Sin embargo y la par de las Neurosis tomada como modelo, se han producido modificaciones en la lógica de su funcionamiento
Paralelamente se presentaban cuadros que no coincidían con las teorías dogmáticas, esto no era algo que pasaba desapercibido para Freud, ni para los post freudianos, ni siquiera paso desapercibido para Lacan. Me refiero a aquellos cuadros que no podían ser situados dentro de las estructuras clásicas que propone la nosografía psicoanalítica. (Neurosis, Psicosis Perversión)
Esta herencia nos lleva a una revisión permanente de los modelos conceptuales de abordaje y tratamiento y a reformular a mi entender, tanto desde el punto de vista psicopatológico como psicoanalítico los distintos paradigmas que involucran a las organizaciones psíquicas.
El modelo que tomamos como analistas o psicoterapeutas y que transmitimos en la teoría a los que se inician, es el de tener presente Método y Técnica, conceptos también acoplados e interdependientes.
Partimos por pensar la técnica como “el saber hacer del método”, aquellos postulados presentes en el quehacer y la enseñanza y como parte del “saber escuchar”.
A lo largo del tiempo se fue enriqueciendo con los escritos y reflexiones de las distintas escuelas del mundo “Psi”.
Uno de los puntos a los que me quiero referir, es al férreo y particular acento de los analistas argentinos e ingleses, y su trabajo sobre el encuadre que ha permitido asimilar para los estudiosos, los distintos recorridos clínicos que transcurrieron en este más de un siglo de trabajo analítico.
Los estudios psicoanalíticos han sabido destacar los distintos momentos sociales ubicarse y producir en muchos casos, sin perder la brújula de la dirección de la cura, que sigue y recoge los guantes y que no mira el dedo del maestro sino puede ver el horizonte: transformando el sueño en realización alucinatoria de deseo y leyendo o estableciendo una interpretación que levante las resistencias o una construcción que allane el camino a lo reprimido.
La propuesta es la actualización clínica, proponer miradas, y respetando alcances de las distintas ciencias (método y técnica circunscripto a ellas), teniendo como objetivos centrales:
- Ubicar el campo clínico específico de cada organización patognomónica; su modo de funcionamiento psíquico, considerando que la noción de realidad es compleja y multideterminada.
- Caracterizar la Metapsicología en la estructuración del Aparato Psíquico que sostiene el marco conceptual Psicoanalítico y a partir de ello los distintos tipos de abordaje de acuerdo al momento constitutivos de la subjetividad.
La propuesta comienza por ubicar el campo específico, convocarlos a pensar lo que se dio en llamar desde mediados del siglo XX:
- Patologías borderline, otros llamaron patologías limítrofes, porque su modo de procesar se ubicaba por momentos en la Neurosis y en otros en la Psicosis.
- Los que ponían el acento en el anegamiento del yo la llamaron patologías pulsionales, aquellos que situaban la falla en la integración del narcisismo; patologías narcisistas.
- y otros que pusieron el acento en la falla estructural, organizaciones de frontera.
Aunque hay muchas otras clasificaciones.
Se las ha descripto también, como “distorsiones del yo” Andree Green, “Personalidades como si”, Helen Deutsch, o “personalidades con falso self” de Winnicott, sin olvidarnos de Trastornos de identidad.
La descripción sintomática de este cuadro es amplia, su casuística muy variada, de modo que ninguna clasificación termina de presentarlo o de integrarlo. Comúnmente nos encontramos frente a una interminable cantidad de signos y síntomas que aparecen en los trabajos clínicos de referencia, que hablan de la imposibilidad definir la el proceso debido a la inestabilidad del cuadro, como si quisieran remarcar la gran desorganización que se manifiesta en los distintos planos; afectivo, social familiar, etc.
Si hay que describir el síntoma o el motivo de consulta; también es difícil de precisar algunos autores señalan que “es la vida misma”.
La búsqueda del otro no se relaciona tanto con el deseo como con la necesidad (Mc Dougall)
Tal acepción define la disgregación de su personalidad, la falla de integración a nivel del narcisismo y los serios conflictos con la identidad, en la que fluctúan entre conductas o aspiraciones megalómanas y situaciones de vulnerabilidad del yo.
Más allá de esto, lo que importa es la dinámica psíquica, y su expresión sintomática, donde se remarcan las defensas primarias y donde prevalecen síntomas impulsivos.
Lo degradado ya no es el deseo sino el sujeto entero aparece como gozado; y el cuerpo enloquece.
Comúnmente agrupamos en este cuadro: Los trastornos de la alimentación Anorexia y Bullimia, Los llamados consumos problemáticos (adicciones), Patologías del acto (borderline) Y PSM; afecciones somáticas,.
Resulta por estos motivos ineludible, poder pensar cómo estas modalidades podrían instalarse en el marco terapéutico. La complejidad del cuadro en cuanto a su inestabilidad pone en jaque su modo de abordaje, hacen que el encuadre se interrogue en las demandas sin medida. Tampoco son buenos promotores de la angustia señal, lo que generan transferencias locas y en su modo de relación con la palabra.
El dispositivo analítico, no es el esperable según los modelos de las neurosis. En rigor, existe una relación que nos posibilita acercarnos a establecer criterios que especifiquen la dirección de sus síntomas. Son pacientes que incomodan. No se adecuan al funcionamiento del dispositivo estándar, dificultades con la asociación libre, dependencia de objetos primarios.
Hasta aquí el modelo hace que la descripción sea única, sin embargo buscando esclarecer dentro de un mismo cuadro distintas modalidades en cuanto a la subjetividad, me propongo revisar las PSM.
Dentro de las distintas escuelas que han trabajado sobre las llamadas organizaciones fronterizas; los autores franceses y más específicamente a los trabajos realizados por la Escuela Psicosomática de París desde 1943/1993 de P. Marty en su dirección, han contribuido a comprender mejor la dinámica de estos cuadros.
Tomo como ejemplo esta afección pues tiene la particularidad de aparecer como un cuadro límite, quizás funcione como centinela del conjunto, quedando fuera de las clasificaciones nosográficas denominadas estructurales.
Comenzando por la demanda de análisis y su expectativa de cura de la enfermedad somática, por lo tanto me parece interesante porque este caso nos facilita la entrada a los estados límites o cuadros límites, en tanto se juega un cuerpo, un soma diferente.
En la PSM; Su motivo de consulta; la afección somática (léase piel, sistemas cardiovascular, respiratorio, digestivo, que tiene nombre y apellido: soriasis, infarto, asma o colon irritable) está completamente deslindada de vida psíquica. La demanda es ser curado de una afección que para ellos no tiene ningún compromiso psíquico.
Las relaciones entre lo psíquico y lo somático, parecen organizarse en tanto el ser biológico es condición de posibilidad para la materialidad psíquica, pero que por sí solo no garantiza la vida representacional. (S. Bleichmar).
Estamos acostumbrados a pensar en el valor del cuerpo tomando en cuenta su correlato psíquico:
El esquema corporal, integrante permanente y obligado de todo acto psíquico y a la vez modelo último del funcionamiento mental, por supuesto partiendo de la neurosis, donde el cuerpo es concebido como erógeno, registro del placer fundante de lo libidinal, donde cada una de estas zonas puede arrogarse, la representación de la totalidad del mismo, siendo centro de una excitación sexual, que contempla e incluye lo genital y que pone de manifiesto las somatizaciones o conversiones histéricas a diferencia de las psicosis en el que hacen presentes las manifestaciones hipocondríacas y que en las PSM no se ha integrado a lo psíquico..
Quizás sería más sencillo pensar que el cuerpo de la neurosis es un cuerpo fantaseado. Así entendemos la frase: “el yo es en un principio y ante todo un yo corporal”.
Como una especie dentro del género; En la PSM es una particularidad que los diferencia del constructo patognomónico de organizaciones de frontera, estableciendo un criterio paradójico;
El paciente somático se presenta como muy ameno en las consultas, no trae conflictos, ni parecen tenerlos, salvo el hecho que hace específicamente a su afección que está completamente alejada de su componente psíquico.
Lo que predomina es el pasaje al acto tanto en lo somático, en lo real, es decir, es un modo de funcionamiento psíquico que tiende a excluir lo psíquico. La marcada escisión
Escisión en la que se basa la desmentida, la renegación, son mecanismos del yo, por eso se trata de casos en los que es muy importante un trabajo que no es tanto develar contenidos inconscientes como en la neurosis.
Sino mostrarle al sujeto, al yo, cómo piensa, cómo funciona, cómo opera psíquicamente.
Vayamos al terreno metapsicológico;
Desde el punto de vista Tópico hay una falla en la estructuración que nos hace pensar en la marcada escisión entre lo psíquico y lo somático dejando entrever carencias en la mentalización.
Falla a nivel de lo simbólico, en donde la representación palabra no opera a la manera de la metáfora, sino que la característica central es el pensamiento operatorio.
La primera tópica que debería establecerse como apoyatura del plano elaborativo de lo mental queda restringido y el espesor del Precc. imposibilita el intercambio de los registros. El Inc. No se constituye a nivel de la división del aparato.
Económico, Existen serias dificultades en «mentalizar la excitación». Hay una condición desvitalizada es la consecuencia de un desequilibrio entre los instintos de vida y de muerte. “Los fenómenos de desinvestidura o decatectización y su vinculación con la pulsión de muerte. Se puede apreciar la desinvestidura en estos pacientes en distintas áreas de su personalidad: en los Afectos (alexitimia); en el Pensamiento (pensamiento operatorio); en las relaciones objetales, en la imagen corporal (dificultad de percibir señales de cansancio o de enfermedades)”. “Esta dificultad se extiende a la imposibilidad de poder discriminar entre las distintas cualidades afectivas; fallas de la elaboración psíquica de las tensiones somáticas”. Marca lo pulsional fenómenos de desbordamiento emocional, o explosiones de angustia.
Dinámico
Este aspecto marcado por la noción de conflicto psíquico, queda desvinculado como tal, en estos pacientes la noción de conflicto se trata de evitar, pasa inadvertido al punto de eclosar luego en lo corporal; algunos autores hablar de implosiones de las que no se toma conocimiento alguno. Esta dificultad se extiende a la imposibilidad de poder discriminar entre las distintas cualidades afectivas; fallas de la elaboración psíquica de las tensiones somáticas
Al decir de David Liberman, “es una patología de la cordura y su consecuencia la sobreadaptación”.
Desde el nacimiento, existe la imposibilidad de separarse; yo-no yo, madre-hijo. Por lo tanto para este individuo se mantiene la fusión eterna. El otro es él mismo. Un tal sistema relacional excluye la alteridad. (M. Beckei)
Me gustaría tomar una de esas referencias freudianas; legible clínicamente que nos traslada a la lección 31 de las Nuevas conferencias del año 1931, en ella se menciona casi al final, [Empezamos por el final para señalar la hipótesis:]
“No se pueden concebir las separaciones del Yo; Superyo y Ello deslindada por fronteras tajantes, como se han trazado artificialmente en la geografía política.
“Es muy probable que la Configuración de estas separaciones experimente grandes variaciones en diferentes personas y es posible que hasta se alteren en el curso de una función e involucionen temporariamente”.
Quizás se diferencien las afecciones somáticas de las organizaciones de frontera, en la polarización que se presenta en el modo de procesar de la pulsión de muerte; tan amenamente silenciosa en esta afección.